临沂临港经济开发区永安昊宇制管有限公司“3·9”一般机械伤害事故调查报告

2025年3月9日晚上10时左右，临沂临港经济开发区永安昊宇制管有限公司冷拔车间发生一起机械伤害事故，造成一人受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约113万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2025年10月16日，临沂临港经济开发区管委会批准成立由区党工委副书记、管委会副主任李现鹏任组长，区安全生产监管办公室主任孙宝乾任副组长，区党政办、平安建设办公室、经济发展局、安全生产监管办公室、人力资源和社会保障局、总工会、公安分局等单位为成员的“3·9”一般机械伤害事故调查组，并特邀区纪检监察工委机关、区检察室派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、询问相关人员、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对相关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改建议。

一、事故基本情况

（一）企业基本情况

山东永安昊宇制管有限公司是一家从事高端精密冷拔无缝钢管制造企业，成立于2017年11月10日，法定代表人为朱孟尧。详细地址为：山东省临沂市临港经济开发区团林镇黄海五路与坪南路交汇处南100米路东。统一社会信用代码为：91371300MA3ETLN317。企业经营范围包括一般项目：金属结构制造；货物进出口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事发车间基本情况

冷拔车间位于厂区北部七连跨厂房中，其中一期冷拔机位于南一跨，2019年建成，二期冷拔机位于南三跨东，2020年建成。事故发生在二期5号冷拔机。事故发生时正在进行冷拔作业。

二、事故发生经过及应急处置

（一）事故发生经过

2025年3月9日，曹*正当天上中班（16:00-0:00），下午3点50分点名后上岗，在5号冷拔机进行冷拔生产操作。22:00左右，相邻机台6号冷拔机操作工陈玉金在6号冷拔机西北角模具架取内模返回时，发现曹*正站在操作台南侧上半身侧倒在冷拔机的道轨上被回程的钳车挤在拉模座处。

（二）应急处置和事故报告情况

发现情况后，陈玉金迅速跑到5号冷拔机处按下急停按钮，将钳车后退，并用激光笔向组长李*涛提示，李*涛迅速到达现场发现曹*正伤势较重人已昏迷，立即召集当班工友协助将曹*正从道轨上抬到5号冷拔机挡料板东南约1.5米处地面。并向值班主管李*堂汇报，李*堂随后到达事故现场并电话向车间主任沈*涛汇报，随后车间负责人沈*涛到达现场，22:05左右陈玉金拨打120急救电话，22:26左右坪上镇中心卫生院急救车达到现场，急救人员根据伤情将曹*正送往临港区人民医院进行抢救，李*堂随急救车去医院。沈*涛驾车前往医院，并电话告知企业安全总监张*飞。张*飞从家中直接赶往临港区人民医院等待救护车到来，并电话通知企业主要负责人朱*尧。经临港区人民医院全力抢救，抢救无效死亡，随后通知其家属。曹*正家属陆续到达医院。经医院诊断为呼吸心跳骤停死亡。

因曹*正入职时查体结果为：血压升高、肥胖、血糖升高。且2025年2月因心慌到莒南县坪上镇朝阳卫生室进行治疗。企业初步判断曹*正因自身原因晕倒后被机器挤压，不认为是生产安全事故。曹*正被钳车挤压后企业第一时间拨打120送医救治，且后期企业主动到人社部门申请工伤，没有瞒报事故的主观故意。

三、事故原因和性质

（一）事故分析

因事故现场未安装视频监控设备，根据对企业相关人员的调查询问，还原事故发生经过，分析事故发生的原因。根据山东永安昊宇制管有限公司冷拔工序《冷拔无缝钢管冷拔工艺规范》第3.2.3条要求：“拔制时，每更换一次模具或拔出第一支钢管要检查钢管外径、壁厚和表面质量，生产过程中要勤检查，钢管表面质量问题一般拔制10~15支检查一次，尺寸每吊检查2支。每拔4-5支检查一次内外模，发现模具划伤或磨损严重的应及时更换”。结合企业相关人员笔录分析，曹*正在生产过程中到拉模座东侧道轨南侧对拔制的钢管质量进行检查后，在未停机的情况下，违规调整机器的外模的位置，被回程的钳车挤压冷拔机横座上，经同等身高人员现场实测，挤压位置为腹部和胸部，与医院诊断病历情况相符。

（二）直接原因

操作员曹*正违反冷拔机安全操作规程，未关闭电源情况下，在冷拔机钳车运行范围内的一侧进行调整外模位置，被回程钳车挤伤后，经抢救无效死亡。

（三）间接原因

1.山东永安昊宇制管有限公司事故隐患排查治理不到位，未及时发现并制止曹*正违反操作规程的行为。制定操作规程过于繁琐，操作性不强。操作规程运行后，对操作规程的运行情况检查不足，导致长期存在违规作业。

2.精品钢园区服务中心落实属地监管职责不到位，未有效督促永安昊宇落实安全生产主体责任。

3.安全生产监管办公室履行工贸行业安全生产监管职责不到位，监督检查不深入、不细致，督促永安昊宇落实安全生产主体责任不到位。

（四）事故性质

经调查分析，事故调查组认定该事故为一起一般机械伤害责任事故。

四、事故有关责任人员及责任单位处理建议

（一）免于追责人员

曹*正，男，永安昊宇制管有限公司冷拔操作工。在生产操作过程中未遵循冷拔机安全操作规程，安全意识淡薄，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议行政处罚的人员

张*飞，男，永安昊宇制管有限公司安全总监，协助企业主要负责人负责安全生产工作。制定岗位操作规程不具备可操作性，督促、检查安全生产工作不全面，岗位安全责任制落实不到位。建议区安全生产监管办公室依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其作出相应行政处罚。

李*堂，男，永安昊宇制管有限公司班长落实班组级安全培训不到位，对车间违章作业检查和制止力度不足。建议区安全生产监管办公室依据《山东省安全生产条例》第七十六条第二款的规定对其作出相应行政处罚。

李*涛，男，永安昊宇制管有限公司冷拔车间组长，负责冷拔工序的巡查巡检、协调管理工作，未及时发现并制止生产现场的“三违”行为，岗位安全责任制落实不到位，对事故发生负有重要责任，建议区安全生产监管办公室依据《山东省安全生产条例》第七十六条第二款的规定对其作出相应行政处罚。

（三）建议行政处罚的单位

建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，由区安全生产监管办公室对山东永安昊宇制管有限公司作出相应处罚。

（四）建议处理的单位

1.建议对区精品钢园区服务中心进行通报批评。

2.建议对区安全生产监管办公室进行通报批评。

五、事故防范和整改措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和部门监管责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

1.山东永安昊宇制管有限公司要严格遵守安全生产法律法规要求，强化对生产现场及设备仪器的安全管理。如增加联锁装置，在进行维护维修时设备无法启动或立即停止运行。维修完毕后才能重新启动。在危险区域安装报警提示，一旦有物体或人员进入，设备自动停止。在设备易于触及的位置安装醒目的急停按钮，并确保其功能可靠。

2.强化安全教育与培训。一是抓好三级安全教育。对新员工、转岗、复岗员工进行公司、车间、班组级安全培训。二是抓好专项培训。针对特定设备、特定风险（如挂牌上锁、急停操作）进行专项培训和实操考核。三是抓好持续教育。定期进行安全再教育，利用班前会、安全活动日等形式，反复强调安全要点。四是抓好警示教育。通过分析本行业或本单位的事故案例，让员工直观了解违规后果。

3.山东永安昊宇制管有限公司必须深刻反思事故教训，严格落实安全生产主体责任，健全并落实安全管理制度，扎实做好现场安全检查，及时发现并消除“三违”行为，堵塞事故漏洞，确保安全生产。同时要加强人员健康管理和关注，及时发现人员异常情况并进行针对性预防。主要负责人要增强守法经营意识，学习事故报告的法律法规，杜绝生产安全事故再次发生。

4.区安全生产监管办公室要深刻汲取事故教训，严格落实行业安全监管责任，加大执法检查力度，强化工贸行业领域安全监管。对全区工贸企业和重点行业领域企业开展安全生产大排查，重点检查人员培训、设备维护保养和违规施工操作等问题，及时消除事故隐患。

5.各行业部门要严格落实区党工委、管委会关于安全生产工作的重要部署，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强对工贸等重点行业领域安全生产的组织领导，严格落实属地管理责任和行业监管责任，消除安全生产监管工作中的盲区和空档，深入排查治理各类安全隐患，保持全区安全生产形势稳定。