临沂华承养殖有限公司“5.30”一般触电事故调查报告

5月30日17左右，位于临沂临港经济开发区团林镇李家桑园村的临沂华承养殖有限公司发生一起触电事故，造成1名作业人员死亡，直接经济损失78.5万元。

事故发生后，区党工委、管委会领导高度重视，对事故调查处理和善后等工作作了安排。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规章规定，临港经济开发区管委会成立了由区安监、监察、公安、农业、总工会、人社、供电、团林镇政府及有关人员组成的临沂华承养殖有限公司“5.30”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请临港检察室派员参加，聘请了3名机电专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

临沂华承养殖有限公司设立于2015年，注册号：91371300348960475F，法定代表人潘从余，注册资金500万元，经营范围：生猪饲养、繁育、销售，现有职工9人。

（二）事故情况。

死者吴克松，男，51岁，汉族，莒南县相沟镇人。从事粉料、送料工作，事故发生时用高压水枪冲刷猪圈。

（三）事故现场人员情况。

事故发生时，只有吴克松一人在现场作业。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生的经过。

2017年5月30日18时30分职工吃饭时未发现吴克松，于是企业负责人潘从余去寻找，18时40分左右在8号猪圈看到高压水枪电机在转，发现吴克松四肢伸直倒在猪圈里，高压水枪落在身上正在喷水，于是拉下电闸并用手机拨打了120、110报警，随后叫来其他职工。

（二）事故应急处置和善后情况。

2017年5月30日19时20分左右临港经济开发区人民医院救护车到达现场，现场做了心电图，确认吴克松已死亡，随后团林镇派出所、临港公安分局刑警大队连同法医到达现场，经过现场勘察，确认触电死亡，企业负责人通知死者家属到场。事故发生后团林镇政府、区农业局及临沂华承养殖有限公司积极做好善后工作，全力安抚死者家属，支付死亡赔偿金。目前，善后处理工作已全部完成。

三、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因。

临沂华承养殖有限公司员工吴克松在冲刷猪圈作业时，使用移动电机和水泵，控制开关未固定，进出线线头裸露过长，在使用过程中包裹开关的塑料薄膜被水打湿造成意外漏电，通过带金属丝的水管将电流导到作业人员身上；同时移动设备未安装漏电保护器，未做接地保护措施，使线路故障时不能有效跳闸；吴克松安全意识淡薄，对现场隐患危险性估计不足，违反操作规程、未穿戴劳动防护用品，漏电电流对作业人员直接形成电击伤害，造成事故。

（二）事故间接原因。

1、临沂华承养殖有限公司未切实履行安全生产管理职责，安全生产主体责任落实不到位；未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，安全生产管理存在盲区。

2、区农业局作为畜牧安全生产的行业主管部门，对临沂华承养殖有限公司安全生产工作监管不到位，是事故发生的间接原因。

3、团林镇政府作为属地监管单位，对临沂华承养殖有限公司安全生产工作管理不到位，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质。

经公安机关调查核实，吴克松死亡事件已排除了他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定“5.30”事故是在从事生产经营活动过程中发生的触电事故，是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理意见

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《临沂市人民政府行政问责办法（试行）》对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）事故责任人及处理建议。

1、吴克松安全意识淡薄，对现场隐患危险性估计不足，违反操作规程、未穿戴劳动防护用品，直接导致事故发生，对事故负直接责任，鉴于本人在此次事故中已经死亡，建议不再追究相关责任。

2、临沂华承养殖有限公司负责人潘从余应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行主要负责人的安全管理职责。未建立、健全安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。对本起事故的发生负有主要领导责任。建议安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款的规定进行行政处罚。

（二）事故责任单位及处理建议。

1、临沂华承养殖有限公司未切实履行安全生产管理职责，安全生产主体责任落实不到位；未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，安全生产管理存在盲区。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第109第1款的规定进行行政处罚。

2、区农业局作为畜牧安全生产的行业主管部门，对临沂华承养殖有限公司安全生产工作监管不到位，对事故发生负有监管责任。建议依据《临沂市人民政府行政问责办法（试行）》第10条第6款之规定，责令区农业局向区管委会作出书面检查。

3、团林镇政府作为属地监管单位，对临沂华承养殖有限公司安全生产工作管理不到位，对事故发生负有监管责任。建议依据《临沂市人民政府行政问责办法（试行）》第10条第6款之规定，责令团林镇政府向区管委会作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）临沂华承养殖有限公司及其负责人要认真吸取事故教训，举一反三，根据《中华人民共和国安全生产法》的要求切实履行安全生产管理职责，建立、健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程，认真开展本单位的安全检查，及时消除事故隐患，切实落实企业安全生产主体责任。

（二）进一步落实政府安全生产监管责任。各镇政府要进一步提高对安全生产工作极端重要性的认识，实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。要认真研究解决本辖区安全生产工作中存在的突出问题，采取有力措施，切实把安全生产监管责任落到实处，坚决防止生产安全事故发生。要高度重视生产安全事故查处工作，依法严格追究事故相关单位和人员的责任，通过实施严格的考核奖惩、责任追究，进一步强化各级政府领导干部安全生产紧迫感、责任感，促进经济社会与安全生产同步协调发展。

（三）切实加强企业全员安全生产培训教育。要高度重视一线操作人员基本操作技能和安全知识培训，督促企业履行安全教育培训责任，有计划地对生产一线人员进行安全培训，保证职工具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安全操作技能，对职工如实告知作业场所和工作存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，切实提高一线作业人员安全意识和自我保护能力，坚决杜绝“三违”现象发生。

临沂华承养殖有限公司

“5.30”一般触电事故调查组

2017年6月28日