当前位置: 首页>>信息详细
信件内容
流水号 20170621018
标    题 居民医保大病不予报销
写信时间 2017年02月20日
信件内容   临港医保,推诿扯皮 2016年6月2日,弟弟精神病复发,再次住进莒南心理医院。(这也是自2007年该院建病案以来,弟弟是第11次入住该院。弟弟1994年始发病,入住临沂汤头医院,即临沂四院。后来发病,都住莒南心理医院。还流落青岛,那边也给治疗过。年年犯病,有几年还一年犯两次。算来累计住院近30次。) 不幸的是,弟弟住院治疗两个月也没有治好。8月3日出院后回家仍然呈躁狂症状。家人很无奈,莒南心理医院也不再接收治疗。 8月10日晚,在村书记和村里的几个人的帮忙下,只好送去临沂市第四人民医院进行治疗。治疗70多天后,10月22日,我们多次要求且看病情有所好转就让弟弟出院了。弟弟的躁狂症状得到了暂时抑制。 两次住院,我们实际负担了约1万元。第一次住院,花费4420元。第二次住院花费5410元。政府基本医保给我们报销了很多的费用,约1.5万元。 A 莒南心理医院 大病合规费用 =自负一( 政策范围内费用- 基本医保报销 )+ 自付二(特药个人按比例承担) 3942.13 =3826.66(10163.51 -6336.85 )+115.47 B 临沂第四人民医院 大病合规费用 =自负一( 政策范围内费用- 基本医保报销 )+ 自付二(特药个人按比例承担) 0(实5285.21)=5047.97(13727.97 -8880 )+237.24 遗憾的是,临沂四院的结算清单上,大病合规医疗费用一栏为零,而莒南心理医院的大病合规医疗费用是3942.13,还有特殊病门诊拿药产生的大病合规费用852.87,合计4795元。弟弟是精神残疾人,2016年贫困人口(国家贫困系统备档;医保系统却说没有,市区镇各级扶贫办参与下,又说有了),大病报销起付线减半为6000元,按理说应是 (3942.13+5285.21+852.87-6000)*55%(上浮5%)=2244.12 但由于临沂四院的结算清单上,大病合规医疗费用一栏为零,我们无法进行大病报销。 为此,多次走访临港区临沂市医保相关部门,多次打电话咨询,而医保相关部门的工作人员的答复实在是难以令人置信,甚至匪夷所思,列举如下: C 区医保办: 1 药品是乙类药品,自己承担(反问: 政策范围内费用13727.97报了8880,那些跑到政策范围外 了?;乙类药品自付部分不进入大病报销吗(山东省大病合规2015年68号文件) 2 看到用药明细后,还说乙类药品,(滑稽,山东省大病合规2015年68号文件) 3 市里楼上楼下的跑,弟弟不是贫困人口(村镇区市扶贫办开具证明,电话协调) 4 市里查找从市扶贫办拷贝过来的贫困人口留底,弟弟不是贫困人口(弄丢了??) 5 市里贫困人口有和弟弟重名的(和市里解释不一致,市里说名字有白字) 6 市里重新按贫困人口计算,没错(谈不上重算,市里说本来就有, 7 计算算式有的对,有的不对;又说,计算的都对(模凌两可) 8 平台升级后,市里大病合规费用达不到起付线都打印为零(很明显,不合理,后面有一栏是大病报销额) 9 市里说的,单病种收费,不计大病合规费用,例如生孩子(临发2016明明说的是按床日收费嘛) D 市医保办: 1 算式未必正确(上面的算式AB应该没问题) 2 找找医院,有些数据是医院做的(临沂四院出院结算处人员说,看到的和我看到的一样) 3 市里大病合规费用达不到起付线都打印为零(很明显,不合理,后面有一栏是大病报销额) 4 属地管理,找区里,在上报(区里让找市里,也说和市里协调) 5 不是贫困人口,自称楼上楼下的跑,查找的出的结论(错误,是贫困人口) 6 名字弄错了,存弄成村了(市扶贫办介入的结果;名字都搞错了,可想而知。。。) 7 平台升级后,市里大病合规费用达不到起付线都打印为零(很明显,不合理,后面有一栏是大病报销额) 8 几十万人,没有找的,就我找;平台几十人算会算错,肯定是我错了(临沂四院说,有找的,他们也找;算错没算错,看上面的算式AB就知道了) 9 药品费用是不是自理啊 10 看看2017年的政策,如果有改动,再通知我,看看能否给处理(没通知,休年假,其他人呢) 11单病种收费,不计大病合规费用,例如生孩子(临发2016明明说的是按床日收费嘛) 都来看呀,解释狗屁不通,五花八门,怎么让人信服!!!!!!!! 小年来临,我也跑了两个多月了,还是解决不了。再次到市里,市里解释说,2017年政策微调,大病合规医疗费用一栏不再是达不到起付线打印为零,有多少是多少,也感谢我,提出了质疑。可是,可是,可是,对于我的弟弟的大病合规费用为零却不再给予补偿处理??????
办理情况
处理状态 已处理
回复内容   区人社局回复:2017年2月14日接到主任信箱来信反映“居民医保大病不予报销”的问题后,区人社局高度重视,责令有关科室组成专门调查小组,第一时间进行调查落实。经调查得知,高存廷系临港区壮岗镇高家山前村村民,其哥哥多次通过“12345”热线并多次到市人社局和区人社局反映其弟弟高存廷报销费用不对的问题。 一、政策问题的答复 医疗保险政策是由上级部门制定,县区一级社保经办机构仅是社保业务经办机构,没有制定社保政策的权力。我区现行使用的是全市统一的社保信息系统,参保人员出院报销时,在医院通过社保系统直接结算即可。经查,该同志报销的费用符合政策规定。 二、贫困人口问题答复 高存廷为临港区贫困人口,报销的费用是严格按照贫困人口的报销比例进行报销的。 三、报销费用问题答复 通过社会保险信息系统后台进行审核后,确定其医疗报销费用报销无误。2016年高存廷共发生了两次住院医疗费用和两次门诊特殊疾病医疗费用,具体报销情况如下: 1、2016年6月2日至2016年8月3日因躁狂性精神病在莒南县心理医院住院,合计花费10757.82元,合计报销6336.85元。其中,符合居民大病费用为3942.13元。 2、2016年8月10日至2016年10月22日因重性精神病在临沂市精神卫生中心住院74天,合计花费14289.86元,根据《临沂市人民政府办公室关于对城市公立医院医疗服务价格进行结构性调整的通知》(临政办发〔2016〕21 号)文件要求,自2016年7月1日起,对精神病住院费用实行单病种限报,每日只报销120元,故合计报销为8880元(120元*74天),单病种限报后不再享受大病补助。 3、两次特殊疾病门诊符合医保大病的费用为852.87元。 故高存廷全年符合居民医保大病费用合计为4795元(3942.13元+852.87元),未达到6000元大病费用起付线,不符合居民医保大病报销。
处理时间 2017年02月21日